|
Диагностика и рациональная фитотерапия холецисто-билиарной дисфункции при желчекаменной болезни. Борисенко В.В.
Введение. С широким распространением скрининговых ультразвуковых исследований билиарной системы и увеличением выявляемости холелитиаза [1] становится все более актуальной проблема выбора оптимальной терапевтической тактики при обнаружении желчных конкрементов. В программе лечения желчекаменной болезни (ЖКБ) в разной степени вероятны холецистэктомия (в любых ее модификациях), ударно-волновая литотрипсия и/или литолизия препаратами желчных кислот с дальнейшей необходимостью проведения противорецидивных мероприятий и лечения сопутствующей патологии. Высокая степень рецидивирования камнеобразования [4,5,6] и вероятность неудовлетворительного симптоматического исхода такого лечения [2,7,8,] обусловливают более дифференцированный выбор методов освобождения от желчных камней и повышение требований к эффективности противорецидивного лечения. Учитывая, что 72% пациентов (за период от 2 до 13 лет) нуждались в повторной операция на желчевыводящих путях [5], справедливо предполагать, что хирургические методы лечения не снимают многих патогенетических факторов заболевания и не могут считаться радикальными и самодостаточными. Увеличение литогенности желчи при холелитиазе также не имеет определяющего значения. Уменьшение концентрации желчных кислот считается менее значимым фактором причин неуспеха литотрипсии и литолизии [9], и высказывается мнение, о малой привлекательности использования желчных кислот после ударно-волновой литотрипсии [10]. Рецидив камнеобразования в 50% случаев не предотвращается назначением желчных кислот [11], что вполне может объясняться и индуцируемой этими препаратами гипокинезией желчного пузыря [12]. К наиболее важным факторам как неуспеха освобождения от камней [9], так и рецидивирования камнеобразования после удачной литолизии [13] принято относить гипокинезию желчного пузыря и дуоденостаз. Учитывая высокую распространенность билиарной дискинезии и дуоденостаза при калькулезном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме, возникает необходимость объективной количественной оценки динамики их симптомов, а также более целенаправленной и эффективной терапии холецисто-билиаро-дуоденальной дисфункции.
Материал и методы. За период 1997-2000 гг. под нашим наблюдением находилось 94 человека с желчекаменной болезнью (ЖКБ). Среди пациентов было 73 женщины и 21 мужчина в возрасте от 17 до 76 лет (средний возраст 46,9+-14,6 лет). Этиологически предрасполагающими факторами холелитиаза были установлены в 82,3% - изменение энтеро-гепатального кругооборота желчных кислот, в 69,8% - гиперхолестеринемия, в 21,9% - гепатоцитарная недостаточность, 17,7% - инфекционно-воспалительный синдром. Диагноз верифицировался на основании клинической симптоматики, собственного объективного, лабораторного и инструментального обследований и использования сведений официальной медицинской документации. Для анализа динамики симптомов желчекаменной болезни были формализованы и учитывались следующие синдромы: холецистита, билиарной гипертензии, дуоденостаза, холецистопатии, дискинезии желчного пузыря, литогенной желчи и холелитиаза. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий оценивали с помощью Т-критерия Стьюдента. За достоверные принимали различия на уровне значимости 95% при р<0,05. Для определения у пациентов особенностей моторики желчного пузыря и выделения желчи в кишку, кроме рутинного определения объемов голодного и постпрандиального желчного пузыря, применялся разработанный нами способ диагностики дискинезии желчного пузыря [3] и холецисто-билиарной дисфункции. Мы использовали известную взаимозависимость между объемом, площадью поверхности тела, натяжением оболочки и давлением внутри полости, при которой с увеличением объема (при конечной площади поверхности), форма желчного пузыря будет стремиться к сфере по мере увеличения давления в его полости. Полученное методом наименьших квадрантов уравнение регрессии параметров нормально сокращающегося здорового желчного пузыря было положено в основу оценки изменения этих параметров при патологии. Для анализа динамики холецисто-билиарной дисфункции использовался разработанный нами коэффициент, показавший высокую степень корреляции (r=0,972) с симптомами билиарной гипертензии и дуоденостаза. Коэффициент холецисто-билиарной дисфункции (КД) определяли как умноженное на 100, частное от деления произведения площади поверхности сферы с объемом желчного пузыря (ЖП) после пробного завтрака (Sсф) и площади поверхности нормальной модели ЖП (Sмод) на произведение площади поверхности ЖП (Sжп) и объема ЖП (Vжп) после пробного завтрака (Sсф*Sмод*100/Sжп*Vжп). Размеры анатомических сечений желчного пузыря определяли с использованием ультразвукового сканнера (Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02) и по этим размерам рассчитывали его геометрические параметры с помощью прикладных авторских программ на персональном компьютере. У пациентов учитывали параметры желчного пузыря натощак и через 5-15 минут после пробного завтрака. На «способ диагностики холецисто-билиарной дисфункции с применением ультразвуковой визуализации для косвенной оценки желчной гипертензии по особенностям начального постпрандиального изменения объема и формы желчного пузыря» составлена и подана заявка на выдачу патента на изобретение. Величину конкрементов желчного пузыря учитывали по площади их ультразвукового изображения. Для лечения холецисто-билиарной дисфункции и дуоденостаза использовались фармакопейные лекарственные препараты и оригинальные авторские композиции из лекарственных трав с установленными свойствами влияния на тонус желчного пузыря, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и отток желчи. Отдельные компоненты вводились в состав смеси как гомеопатические (по отношению к предложенным нами показателям холецисто-билиарной дисфункции) с потенцированием их последовательной тритурацией в других компонентах смеси и последующим кипячением. Наиболее выраженную терапевтическую эффективность показала композиция следующего состава лекарственных трав: fol. Betulae – 3 части, herb. Hyperici - 2, herb. Menthae - 2, herb. Taraxaci - 2, rhiz. Valerianae 1, herb. Chelidonii 1.5, (G)Berberis t-rae 0.2 части. В защиту авторских прав на результаты доклинических исследований составлена и подана заявка на выдачу патента на изобретение и использование оригинальной композиции (состава, смеси) из лекарственных трав при лечении холецисто-билиаро-дуоденальной дисфункции. При использовании композиции из лекарственных трав в рецептах для лечения своих пациентов мы исходили из положения Федерального Закона «О лекарственных средствах» не предусматривающего государственную регистрацию лекарственных средств, изготавливаемых в аптеках по рецептам врачей (V.3.) на основе лекарственных средств, зарегистрированных в РФ (IV.17.1.). Кроме того, мы не разрабатывали новые лекарственные вещества (I.4.,IX.35.1) и использовали в рецептах не вещества, полученные из растений, а фармакопейные в РФ лекарственные растения. Поэтому, для характеристики композиции (состава, смеси) из лекарственных растений при описании сущности изобретения нами использовались утилитарные показатели композиции и признаки способа ее получения (I.3.2.4.3.(5) из правил составления и подачи заявки на выдачу патента на изобретение). Для литолизии преимущественно холестериновых конкрементов желчного пузыря мы использовали препараты желчных кислот. Пациентам предлагалось сочетание хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот (Chenosan, Ursosan PRO.MED.CS Praga) по 5 мг на кг веса ежедневно в один прием после ужина. В связи с резким подорожанием импортных препаратов (хено- и урсо- дезоксихолевых) желчных кислот после августа 1998 года, большая часть наших пациентов была вынуждена отказаться от использования этих препаратов и обратиться к альтернативным источникам желчных кислот. Поскольку, в аптечной сети не оказалось даже препарата лиофилизированной бычьей желчи (лиобил) единственно доступной и естественной оказалась натуральная желчь сельскохозяйственных животных. Известно, что в желчи кролика преобладает дезоксихолевая желчная кислота, которая коньюгирует с холестерином с образованием водорастворимого соединения. Таурохолевая кислота преобладает в желчи не только медведя, но и собаки. Хенодезоксихолевая кислота преобладает в желчи гусей, а желчь зерноядных птиц богата таурохолатом. Натуральная желчь заготавливалась пациентами при забое сельскохозяйственных животных и после ветеринарного контроля консервировалась (1:1 по объему) спиртом. Суточная доза подбиралась индивидуально при постепенном ее увеличении до легкого послабляющего эффекта (но не более 6-8 мл!), после чего уменьшалась на одну треть и оставалась постоянной на продолжении всего курса лечения. При подозрении на содержание в конкрементах более 4% кальция, пациентам рекомендовали цитрат магния и растения накапливающие магний (лен, имбирь, тыква). В стандартную схему лечения активной формы хронического холецистита включали: антибиотик широкого спектра действия (чаще олететрин); спазмолитик или (и) ненаркотический анальгетик при выраженном болевом синдроме; желчегонный препарат по показаниям с учетом функции желчного пузыря. При гиперлипопротеидемии рекомендовали оптимизацию массы тела, хипохолестериновую диету пищевой лицетин, увеличение в рационе риса, овсянки и рыбы (омега-3 жирная кислота), жирорастворимые витамины.
Результаты. Среди всех обследованных нами пациентов 73,4% имели признаки билиарной гипертензии. По результатам наблюдений клиническая форма желчекаменной болезни с симптомами холецисто-билиарной дисфункции и дуоденостаза отличается достоверно (r<0,01) более высоким коэффициентом дисфункции (КД = 3,17+-0,10), чем при латентной форме (КД = 2,27+-0,14). Наиболее низкий КД (1,82+-0,12) определяется при обострении калькулезного холецистита, что согласуется с уменьшением тонуса стенки голодного желчного пузыря и увеличением его наполнения (32,1+-1,0 мл). Таблица 1. Важно заметить, что увеличение акустической плотности желчи и обнаружение при ультразвуковом исследовании сгустков желчи в просвете желчного пузыря сочетается с увеличением КД до средних значений 2,86+-0,38, против 1,98+-0,16 (p<0,05), когда желчь остается акустически прозрачной. Более выраженное камнеобразование (заполнение конкрементами более 2/3 просвета голодного желчного пузыря) так же сочетается с увеличением КД (2,26+-0,32). После трехнедельного комплексного курсового лечения пациентов с активной симптоматикой желчекаменной болезни при использовании магистрального рецепта сбора лекарственных трав у 78% больных удавалось уменьшить количество остаточной желчи до 53,0+-5,1%, а у 83% коэффициент дисфункции снизился до 2,03+-0,12 (p<0,05), что подтверждает высокую терапевтическую эффективность используемой композиции лекарственных трав. Применение нашей композиции при холелитолизии препаратами желчных кислот позволяет нивелировать индуцируемую этими препаратами дискинезию желчного пузыря (увеличение голодного объема желчного пузыря, уменьшение процента опорожнения после пробного завтрака), облегчают и ускоряют растворение холестериновых конкрементов (таблицы 2 и 3). Действие препаратов желчных кислот прослежено у 31 пациента с рентген - негативными конкрементами среднего размера (от 5 до 20 мм) и сохранной функцией желчного пузыря. Причем, у 21 пациента прием препаратов желчных кислот сочетался с применением предложенного нами сбора лекарственных трав, а у 10 - только со стандартной схемой лечения. У пациентов, не использовавших рецепт лекарственных трав, после 6 месяцев приема препаратов желчных кислот средний размер тени конкрементов в желчном пузыре уменьшился с 356,6+-189,2 кв. мм до 156,8+-83,2 кв. мм. У двоих человек (20%) из этой группы желчный пузырь освободился от кренкрементов. Двое человек были вынуждены прерывать прием или уменьшать дозу препаратов желчных кислот в связи с развитием диареи. В то же время в группе пациентов сочетающих прием препаратов желчных кислот с нашим фитотерапевтическим средством средний размер тени конкрементов желчного пузыря уменьшился с 371,2+-184,6 кв. мм до 135,8+-63,0 кв. мм. У 10 человек (48%) желчный пузырь освободился от конкрементов. Через 8 месяцев терапии в группе использующей фитотерапевтическое средство средние размеры тени конкрементов уменьшились до 47,4+-26,3 кв. мм против 102,1+-70,7 кв. мм (p<0,05) в группе не принимающих предложенный нами состав лекарственных трав. Использование в комплексном лечении фитотерапевтического средства позволило освободить от конкрементов желчный пузырь у 76% пациентов (16 человек), против 50% (5 человек) среди пациентов группы не использовавших нашу композицию лекарственных трав (p<0,05). Хороший лечебный эффект получен и у пациентов использовавших с нашим фитотерапевтическим рецептом натуральную консервированную желчь. Из 18 человек, принимавших такое лечение, у 12 пациентов конкременты растворились полностью и у 2 уменьшились более чем на треть в разные сроки 18 месячного наблюдения. Несмотря на то, что у 4 человек камни не уменьшались (но и не увеличивались как прежде), люди продолжали использование этих средств в связи с улучшением самочувствия, нормализацией функции желчного пузыря и купированием клинической симптоматики желчекаменной болезни на фоне такого лечения.
Обсуждение. При установлении желчекаменной болезни всегда возникает вопрос, в какой степени и связи проблемы самочувствия и прогноз заболевания обусловлены непосредственно присутствием конкрементов в желчном пузыре. Приступы желчной колики встречаются как при некалькулезном холецистите, так и у 35% больных желчекаменной болезнью после литотрипсии с успешно закончившимся освобождением от желчных конкрементов [7]. Роль воспалительного фактора в изменении функции желчного пузыря и увеличении литогенности желчи очевидна. Воспалительный процесс в желчном пузыре способствует деконъюгации желчных кислот и снижению стабильности раствора холестерина. Еще в 1918 году П.С. Иконникову удалось показать экспериментальную модель холецистита путем только непосредственного введения культуры кишечной палочки в желчный пузырь. И косвенно подтвердить, что в физиологических условиях (без дуодено-билиарной дискинезии) кишечная палочка в желчный пузырь попасть не может. Кроме того, при инфекционно-воспалительном синдроме чаще образуются пигментные камни в общем желчном протоке, а не холестериновые в желчном пузыре. Что касается вероятности развития при желчекаменной болезни осложненного холецистита, то до широкого распространения лапароскопической холецистэктомии по этому поводу оперировалось как 31,9% госпитализированных пациентов с калькулезным, так и 33,8% пациентов с бескаменным холециститом (Б.К. Панфилов 1986). Большее же общее количество больных хирургического стационара с холециститом калькулезным и наличие склеротических и атрофических его осложнений может свидетельствовать скорее о большей распространенности и продолжительности этого заболевания по сравнению с холециститом бескаменным (7.9+-0.4, против 2.7.+-0.3 года). При общей заболеваемости 4,7 на 1000 человек, по данным аутопсии частота холелитиаза в возрасте после 65 лет увеличивается до 40-60%. По нашим наблюдениям, из 9 умерших пациентов с латентным камненосительством в возрасте старше 72 лет, ни у одного из них причина смерти не была напрямую связана с желчекаменной болезнью. И это дает нам право полагать, что желчевыделительная система имеет достаточно высокие адаптационные возможности и в определенных условиях справляется как с утратой желчного пузыря, так и с наличием в нем конкрементов. Для рекомендации проведения не сохраняющей орган хирургической операции холецистэктомии необходимо иметь достаточно убедительные основания. Хирургический метод лечения сегодня не может быть нами признан радикальный и этим методом не начинается и не может заканчиваться лечение желчекаменной болезни. Предложенный нами показатель КД позволяет количественно оценивать степень холецисто-билиарной дисфункции, как одного из основных патогенетических факторов камнеобразования. А оперативная и объективная оценка функционального состояния дает возможность оптимального выбора из богатейшего арсенала фитотерапии наиболее эффективных средств. Распространенной среди практикующих врачей принято считать точку зрения об обязательной холецистэктомии или попытке литолизии у всех больных калькулезным холециститом (А.Н. Окороков 1995). Предполагается, что чем раньше проведена операция, тем лучше. Однако, по субъективным оценкам и жалобам больных исход лапароскопической холецистэктомии расценивался как хороший и отличный только у 62,8% пациентов [2]. У 36% пациентов после холецистэктомии остаются симптомы, склонившие их к операции [8]. Причем, неудовлетворительные отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии встречаются в два раза чаще в группе пациентов без болевого синдрома до операции [2]. Достаточно высокие проценты чтобы их отнести только на счет технических издержек операции и задуматься о более тщательном анализе показаний и дифференцированном выборе метода лечения. Существует мнение, что 20% больных желчекаменной болезнью вообще не нуждаются ни в каком лечебном вмешательстве [8]. Вероятно, что сам желчный конкремент несет более скромную роль в патогенезе и симптоматике болезни, а холецистэктомия не решает всех этиологических проблем заболевания. Это подтверждается одинаково высокой распространенностью симптомов дуоденостаза как при калькулезном холецистите, так и у больных с постхолецистоэктомическим синдромом. Наши исследования также подтверждают, что к одному из важнейших факторов камнеобразования при желчекаменной болезни относится дуодено-билиарная дисфункция. Нельзя не остановиться на (не менее распространенной среди практикующих врачей) выжидательной тактике при установлении латентной желчекаменной болезни. Среди обратившихся к нам пациентов с такой тактикой лечащего врача, только у 12% не было выявлено признаков холецистопатии с билиаро-дуоденальной дискинезией и изменением литогенных свойств желчи, а у 18% диагностирована сопутствующая патология желудка и кишечника. Из этого понятно, что выжидательная тактика без дифференциальной диагностики прогностической формы латентной желчекаменной болезни способствует развитию клинически запущенных форм заболевания. Несомненно, что при обнаружении конкрементов в билиарной системе необходимо самым тщательным образом разбираться в патогенетических факторах заболевания, диагностировать функциональные изменения билиарной системы и настойчиво проводить объективно контролируемую терапию с учетом сопутствующей патологии.
Выводы: 1. Существует большая группа больных желчекаменной болезнью, наиболее значимым звеном в патогенезе которой является дуодено-билиарная дисфункция с клинической симптоматикой дуоденостаза, желчной гипертензией и дискинезией желчного пузыря. 2. Ни удаление желчных камней, ни холецистэктомия в этой группе больных не оказывают непосредственного влияния на дуодено-билиарную дисфункцию и эти методы лечения не могут считаться этиологическими и радикальными. 3. Холецисто-билиарная дисфункция и дуоденостаз при желчекаменной болезни чаще носят обратимый характер и нивелируются дифференцированным применением средств фитотерапии. 4. Устранение холецисто-билиарной дисфункции и дуоденостаза средствами фитотерапии способствует более быстрой и полной литолизии конкрементов желчного пузыря (препаратами желчных кислот) и оказывает противорецидивное действие.
Важные аспекты результатов: 1. Акцентирована роль холецисто-билиарной дисфункции при желчекаменной болезни и предложены количественные критерии оценки ее динамики. 2. Предложены средства фитотерапии для дифференцированного лечения холецисто-билиарной дисфункции и показана их высокая терапевтическая эффективность у больных желчекаменной болезнью.
Литература.
1. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Распространенность холелитиаза по данным ультразвукового исследования желчевыделительной системы. Практикующ. врач 1998; 6: 27-28. 2. Буянов В.М., Нестеров А.В., Слепцов А.А. и др. Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии. Рос. мед. ж. 1998; 1: 18-23. 3. Борисенко В.В. Способ диагностики дискинезии желчного пузыря. Тер.арх. 1993; 2: 8-11. 4. Kato Shunji., Tauda Hitoshi., Ohnishi Shigeki., et al. Relapse of gallbladder stones after shock wave lithotripsy. Acta urol. Jap. 1996; 42 (10): 717-722. 5. Chijiiwa. K., Yamashita H., Yoshida J. et al. Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis. Arch. Surg. 1995; 130 (2): 194-197. 6. Petroni M.L., Jazrawi R. P., Lanzini A. et al. Repeated acid therapy for long-term management of cholesterol gallstones. J. Hepatol. 1996; 25 (5): 719-724. 7. Wehrmann T., Marek S., Hanisch E. et al. Causes and management of recurrent biliary after successful nonoperative gallstone treatment. Am. J. Gastroenterol. 1997; 92 (1): 132-138. 8. Schneider H.T., Schell E., Wenzel F. et al. Wandel und Akzeptanz operativer und nichtinvasiver Therapieverfahren bei Cholezystolithiasis. Med. Klin. 1998; 93 (8): 457-462. 9. Pereira S.P., Veysey M.J., Kennedy C. et al. Gallstone dissolution with oral bile acid therapy. Importance of pretreatment CT scanning and reasons for nonresponse. Dig. Dis. Sci. 1997; 42 (8): 1775-1782. 10. Thorens J., Schnegg J.F., Brignoli R. et al. Bile acid therapy vs. placebo before and after extracorporeal shock wave lithotripsy of gallbladder stones. Ugeskr. Laeger. 1998; 160 (23): 3408-3412. 11. Lanzini A., Northfield T.C. Pharmacological treatment of gallstones. Practical guidelines. Drugs. 1994; 43 (7): 458-470. 12. Neubrand M., Sauerbruch T. Erythromycin, a motilin agonist, increases postprandial gallbladder emptying during therapy with ursodeoxycholic acid. J. Gastroenterol. 1998; 36 (4): 267-271. 13. Portincasa P., van-de-Meeberg P., van-Erpecum K.L. et al. An update on pathogenesis and treatment of cholesterol gallstones. Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1997; 223: 60-69. Резюме. Цель: Предложить количественные критерии оценки холецито-билиарной дисфункции и эффективные средства фитотерапии в комплексном лечении желчекаменной болезни. Материал и методы: Обследовано 94 человека (73 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 17 до 76 лет (средний возраст 46,9+-14,6 лет) с желчекаменной болезнью. Формализованы основные синдромы и этиологически предрасполагающие факторы желчекаменной болезни. Размеры голодного желчного пузыря и после стандартного завтрака измерялись с использованием ультразвукового сканнера (ЭТС-ДМУ-02). На основе математического анализа результатов этих измерений предложен критерий холецисто-билиарной дисфункции (КД). Для коррекции холецисто-билиарной дисфункции применяли магистральный рецепт лекарственных трав. При литолизии холестериновых конкрементов желчного пузыря использовали препараты желчных кислот (смесь хено- и урсо- дезоксихолевых по 5 мг/кг) или натуральную консервированную желчь. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Результаты: Предложенный коэффициент дисфункции (КД) показал высокую степень корреляции (r=0,972) с основными симптомами желчекаменной болезни и был использован для количественной оценки холецисто-билиарной дисфункции и дуоденостаза. КД оказался достоверно выше (r<0,01) у пациентов с клинически активной формой болезни (3,17+-0,10), чем латентной (2,27+-0,14). Увеличение акустической плотности желчи, также сочеталось с более высоким КД = 2,86+-0,38, против КД = 1,98+-0,16 при акустически прозрачной желчи (r<0,05). Показана высокая терапевтическая эффективность рецепта сбора лекарственных трав у пациентов с клинически активной формой желчекаменной болезни, сопровождаемая снижением КД с 2,79+-0,32 до 1,75+-0,38 (r<0,05) и нивелированием отрицательного влияния препаратов желчных кислот на моторику желчного пузыря. Эффективность желчных кислот при литолизии оказалась выше при совместном их использовании с лекарственными травами (76% пациентов освободившихся от камней), чем без фитотерапии (50%). Эффективность препаратов желчных кислот и консервированной желчи при комплексной терапии достоверно не отличалась (76% и 71%) числом пациентов освободившихся от желчных конкрементов за 18 месяцев наблюдения. Выводы: У значительной части больных желчекаменной болезнью значимым звеном в патогенезе является дуодено-билиарная дисфункция с клинической симптоматикой дуоденостаза, желчной гипертензией и дискинезией желчного пузыря. Нивелирование холецисто-билиарной дисфункции и дуоденостаза средствами фитотерапии способствует клиническому выздоровлению, более быстрой и полной литолизии конкрементов желчного пузыря и оказывает противорецидивное действие. Важные аспекты результатов: Акцентирована роль холецисто-билиарной дисфункции при желчекаменной болезни и предложены количественные критерии оценки ее динамики. Предложены средства фитотерапии для дифференцированного лечения холецисто-билиарной дисфункции и показана их высокая терапевтическая эффективность у больных желчекаменной болезнью.
Таблица 1
Показатели холецисто-билиарной дисфункции и моторики желчного пузыря у пациентов разных клинических форм желчекаменной болезни (ЖКБ)
* p < 0,01 * p < 0,01 ** p < 0,05
Таблица 2
Показатели холецисто-билиарной дисфункции и моторики желчного пузыря у пациентов проводивших растворение конкрементов желчного пузыря препаратами желчных кислот (ЖК) и их сочетанием с лекарственными травами.
|